Здравейте,

Благодаря Ви за интереса!

Радвам се, че ми давате възможност да споделя част от идеите, знанията и опита си. Да, по този начин споделям частица от себе си.

Всичко написано от мен тук има елемент на свързаност. Не съм изложил просто отделни теми. Не съм нахвърлял просто знания или опит по тема. Идеята ми е да споделя нещо повече, а то е една по-разширена моя визия за човешкото същество, за проблемите му и същността на някои важни елементи в него. Разбирайки ги, можем да си помогнем да се доближим до онова, което повечето от нас мечтаем, да сме щастливи.

Продължавам да пиша всяка седмица и ще бъда благодарен ако споделите мнението си по отделните теми! Това би ми помогнало да открия нови насоки за работа или мои грешки.

Бъдете щастливи!

Владимир Пожарашки

Обсесивно-компулсивно разстройство - ОКР



Обсесивно-компулсивната болест е мисловно–поведенчески модел, който възниква най-често при ригидния /натрапливия/ характер на база тревожност, като ирационален вентил. Възникнал веднъж човека се „заклещва” в него, поради оформянето на порочния му кръг и не може да излезе от него сам, без специализирана помощ. Обсесивната болест е и причина за характеров регрес в посока шизоидни разстройства.

Едно от определенията за нея е: Повтарящи се мисли/натрапливи мисли, обсесии/ и действия /ритуали, компулсии/в честота над 1-2 пъти, превърнати от пациента в безсмислен ритуал.
Нормалният човек повтаря действие или проверява ефекта от него 1-2 пъти. Натрапливо болния го прави десетки и стотици пъти.

Определението за обсесивно-компулсивна разстройство/натраплива болест по МКБ10, психиатричния класификатор на болестите е:
Обсесивни мисли  и или поведение, мъчителни за пациента поне 2 седмици, като:
-  Болния ги разпознава като свои
-  Опитал се е да им се противопостави, най-малко на една мисъл или действие.
-  Не се възприемат като  приятни.
-  Повтарят се по неприятен за болния начин.

Натрапливи мисли. Особености: Тук се отнасят натрапливи страхове и представи, както и импулси. Характерна е несигурността на болния относно последствията от негови собствени действия. Може да има страх, че ще причини нещастие някому. Може да виждат картини на бедствия при което виждат себе си за виновни.
Може да има страх от това, че импулсивно ще направи нещо неприлично или неправилно или грешно. 

Ритуали. Особености: Това е натрапливо повтарящо се действие с цел да погаси напрежението породено от натрапливата мисъл. Оформя се комплекс – "тази мисъл няма да ме тревожи, ако направя този ритуал". И той помага, но моментно и частично, до следващия поток от натрапливи мисли. Не може да се завършат реални действия, поради отклоняване в ирационални ритуални действия.  Възможни са сложни динамично еволюирали ритуали  продължили  часове, завършващи с пълно изтощение и отчаяние.

Видове натрапливо поведение/ритуали/:
- За чистота.  Най-често срещаната натрапливост. Ирационалния фокус е „мръсното”.  Може да се прояви като натрапливост за чистене на дома, колата. Наблюдавал съм случай, когато мръсното може да „лети във въздуха” и да се полепва по кожата до физическо усещане, без да е имало физически контакт. Къпането  може да е с маниакално с часове. Ритуалът често е строг и не може да се пропусне или промени до протриване на кожата.  
- За контрол на нещо – електрически уреди, пари, заключване.    Връщат се да проверят дали са изключили  ключа на лампата, електроуредите, дали са затворили прозорците.  Маниакално желание да проверят отново и отново дали са направили добре нащата. Не могат да се доверят на себе си, че са го направили и така отново и отново много пъти едно и също действие. Пациент казва: „Аз затворих прозореца, но не съм сигурен и  проверявам 5-6 пъти поне”.
- За броене – изпълняване изискването на числа, към които има фиксация, започва броене, калкулиране или изпълняване на действие точен брой пъти по определен начин.  Възможни са сложни динамично еволюирали ритуали  продължили  часове, завършил с пълно изтощение и отчаяние. В случая, който наблюдавах ритуала беше започнал с броене и продължил с подреждане, пипане на предмети по точна схема, като отчаянието бе настъпило поради страха от „неправилното” изпълнение на ритуалите, а пълното изтощение беше дошло след шестия час.
- За събиране – трупат се книги, вещи и други, които смятат за полезни за тях, осигуряващи им сигурност с броя си /имам наблюдение на жена,която ходи с над 15 химикалки в чантата си/.
- Необходимост от признаване на грешки – човека очаква непрекъснато уверние, че не е сгрешил.  
- Натрапливости за ред – графици, подписи, поствяне на предмети по точен начин на определено място и напрежение, ако това бъде променено от друг. Преподреждането на вещи или колекция
- Натрапливост за пипане на хора или предмети. /Често срещана находка/
- Възможни са комбинирани  ритуали –в случая, който наблюдавах ритуала беше започнал с броене и продължил с подреждане, пипане на предмети по точна схема, като отчаянието бе настъпило поради страха от „неправилното” изпълнение на ритуалите, а пълното изтощение беше дошло след шестия час.

Резултати за засегнатия : Той унищожава времето си с безплодни повтарящи се действия на проверка с цел сигурност, като в резултат на ирационалността и безплодността им, усещането за сигурност е само резултат на временно успокоение и на практика е крехко и лесно нарушимо.  Поради прикриване на ритуалния комплекс от социума следва изолация, безработица и още по-голяма несигурност. Следват тежка депресия и рядко суициди/опити за самоубийство/. Макар и рядко, поради ирационалността на комплекса, изолацията и дереализацията има опасност от преминаване в психоза.

Кой развива това заболяване? Това са хора с така наречения натраплив или ригиден характер. Те често притежават следните качества:
Любов към реда, скъперничество, липса на гъвкавост/ригидност/, твърдоглавие,  перфекционизъм, задълбочаване в детайли до загуба на време, единствено те са нормални и адекватни, а действията им его-синтонни, склонност към съмнение, колебание,страх да не бъдат манипулирани, използвани, хванати в клопка. Не се оставят да бъдат завладяни от чувства и емоции. Чувството им за реалност е променено от едно прекалено недоверие. Имат желание да бъдат известни. Имат илюзията: „Трябва всичко сам да си свърша”. Други характеристики може да са: амбиция, суета, страх от показване и изява, страх да бъдат оценявани, ксенофобия, национализъм.

Защо стигат хората до натрапливости? Поради недоверието – те не вярват на никого, не вярват на реалностите,  даже и на себе си не вярват и затова имат нужда да проверяват всичко. Недоверието ги държи в напрежение и ражда тревожност от несигурността.  Вярват обаче на закона, правилата, реда,  защото е по удобно да се облегнеш на нещо, което всички казват че е вярно, отколкото да си състояние на преценка, което за тях е болезнено трудно.

Характеристикки на Натрапливата болест:  
Тя е тревожно разстройство, проявяващо се с комплекс от натрапливи повтарящи се мисли и обслужващи ги ритуални действия, които болния  усеща като безсмислени, егодистонни, чужди на Аза.
Несигурност относно последствията от неговите собствени действия или от негови собствени импулси/че не може да ги контролира/, често съчетани със страх от причиняване на нещастие и често се придружават от ритуали за сигурност.
-  Болният често се чувства виновен, различен.
-  Той скрива ирационалните си идеи относно рисковете и причините да направи нещо. Така за социума остава видна странност в поведението,  и може да бъде обвинен в неуважение или други соционегативни отношения.  Споделянето на отделни обсесивни идеи засилват впечатлението и изолациата му без да помогнат за откриването на механизма. Това засилва странността и изолацията.
-  Болният държи връзка с реалността
-  Противопоставя се на обсесивните мисли и най-често осъзнава тяхната ирационалност, опитва се да се противопоставя и на ритуалите, но ги изпълнява като средство за намаляване на напрежението.
-  Псевдорационализъм - опитва се да намери  рационално обяснение  за обсесиите,  като в резултат изкривява  резултата  на обсесивната идея или ритуала – „мия се много за да съм сигурен, че ще махна мръсотията”,  „ако не направя ритуала тази обсесивна мисъл ще се свърже с емоциите ми и няма да мога да я махна”. Прави впечатление, че оценката на действителността и собствените реалности  е повърхностна,  като  първата идея за тях се приема за истинската реалност.  Проверката на действителността е слаба,  тъй като като липсва дълбочина на движенията, породена от  характеровия дефицит на натрапливия/ригидния/ характер.
-  Страх от изпускане на „проверката” – миенето, ритуалите.  Пациента е заклещен в проверката, но реално тя е изкривена,  безсмислена именно поради липсата на истинско реално  оценяване на действителността.
-  Склонността към ирационализация води до опасност от психози.
-  Абнормно негативна и  подчертано нереалистична е оценката на риска.
-  Противно на нормата той приема за вярна най-неудобната от всички възможности, генерализира я и се опитва да вземе мерки за предотвратяването и.
- Конфликта между липсата на възможността да не се направи дадено действие и неговата безсмисленост е в основата на болестта.
 - Тенденции за задълбочаване поради разширяване на тайните правила и опасения за техния ефект  и обхват.
- Натрапливостите могат да се сменят/да преминават от един вид в друг/ или да се донаслагват. Могат на една основна да се наслагват различни поведенчески вентили.
-  До 7 години създават илюзия, че водят нормален живот.
-  Това състояние да служат на обсесиите чрез ритуалите и едновременно да поддържат илюзия за нормален живот ги напряга изключително много. 
-  Леките форми крият състоянието си успешно.
-  С напредване на заболяването то се разкрива при появата на паническите кризи, тревожността, депресията.

Връзки с други заболявания:
- Депресия- в 1/3 от случаите съпровожда ОКР, като се появява по-късно. Утежнява състоянието и влошава прогнозата.
- В диференциално диагностичен план са тревожните разстройства и фобиите с придружаваща натрапливост.
- Панически пристъпи, съпровождат в над 50% от случаите на ОКР.
- Хипохондрични страхове също са чест спътник.
- Ако натрапливите страхове станат толкова силни, че добият налуден характер, би трябвало да се мисли за психоза - шизофрения.
- Деперсонализационни промени - понякога се срещат и при ОКР.

Засягане: Засегнати са 1-2% от населението. 2/3 заболяват преди 25 годишна възраст и само 5% след 40 годишна възраст. /5% от случаите протичат хронично с епизоди на затихване.  При 10% състоянието се влошава постъпателно. При запуснати случаи прогнозата е неясна. Това заболяване има фамилен риск. Стартът на симптоматиката е от критични ситуации в живота.

Натрапливост в детската възраст: При момчетата възниква преди 7 годишна възраст. При момичетата възниква обикновено преди пубертет. Те също прикриват обсесивно-компулсивното поведение. Не трябва да им се казва „Я се стегни, какви са тези глупости”, както обикновено. Родителите  да знаят, че ако открият „странно” поведение у децата си е важно да го коментират със специалист, а с децата си е необходимо да разговарят спокойно и с любов и разбиране, внимателно, като оставят детето да сподели какво се случва. Децата често се срамуват от това поведение. Трябва да им се осигури в семейството режим на активност без стрес.  2/3 от случаите се предхождат от депресия или тревожно разстройство.

 Натрапливост и бременност: Стресът от бременността отключва нова натрапливост или усилва старите. Може да се работи психотерапевтично, но тук е много важна ролята на семейството, като приемаща и грижовна среда.

Неврохимични основи. Разбирането на биохимизма е довело до създаването на медикаменти със значителен успех при това заболяване. Основно значение имат нарушенията в обмяната на серотонина. Резултатите от терапията с инхибитори на обратното поемане на серотонина /SSRI/доказват, че този неврохимичен модел е елемент от механизма. Посредници за обратното поемане на серотонина в пресинаптичната мембрана/за да се прекъсне действието му на постсинаптичната мембрана/ са специфични пресинаптични серотонинови рецептори. SSRI се свързват с тях и блокират обратното поемане, кото така серотонина остава и действа по-дълго на постсинаптичните рецептори. Осезаемото намаляване на симптомите на болния става след седмици употреба на този клас медикаменти.
В терапията се ползват още невролептици, анксиолитици бензодиазепини, по-старите антидепресанти,  но те не повлияват  така добре тези състояния.

Невроанатомична основа.  При натрапливо болните е повишена мозъчната активност на челния мозъчен дял в областа на фронтоорбиталния кортекс/над очниците/. Този дял и стриатума-дял от базалните ганглии /путамен и нуклеус каудатум/  представляват функционално единство. Това единство отговаря за автоматизираните движения, които са рутинни и не натоварват мозъка. Челния дял отговаря за: поведението, вниманието, приемането на информацията от околната среда, от вътрешната среда, мотивацията, регулирането на движенията, способността за концентрация, социалното поведение. Стриатумът представлява филтър, който сортира усещанията и мислите според тяхното значение. Участва в подготвката на действия-реакции, отговор на тези мисли и усещания. Той може сам да индуцира действия или да ги подтисне. В тази му роля е от огромно значение връзката му със челния дял. При невроанатомичния теоретичен модел увреждане на стриатума, който се явява филтър на импулси за автоматизми към по-горните йерархично челни структури довежда до достигане в тях на силни неконтролирани импулси. Агресивните, сексуални и страхови импулси могат да се контролират от здравите хора. Натрапливо болните се смята, че отговарят с различни ритуали като поведенчески   опит за контрол на тези нефилтрирани импулси от по горните структури. Значение в тези механизми има и цингулума- влакнеста структура  свързваща двете мозъчни ядра, която като част от лимбичната система участва в регулация на емоциите. Хипоталамусът, който е отговорен за вегетативните реакции също е свързан с генерирането на натрапливите симптоми. Търси се връзката между серотониновата синтеза и описаните мозъчни структури. При натрапливо болни е установено повишено разграждане на серотонина, а  намалено при асоциални индивиди и импулсивни авто и алоагрисивни реакции.


Наблюдаваните от мен случаи наложиха у мен становището да се работи интегративно и на нива:

1.Медикаментозно. Да се подтисне видимия страхов комплекс, за да се снижи общата тревожност на личността. Това ще даде възможност да се влезе на поведенческото ниво. Идеята  е, че за да започнеш да мислиш реалистично, трябва да имаш необходимо ниво на спокойствие. Не е ли постигнато това ниво когнитивната терапия ще е със ниска успеваемост, може би само в случаите с много ниско напрежение на механизмите в подсъзнанието и съответно по-лека  ОК симптоматика. Това лечение се назначава и проследява от лекар.

2.Когнитивноповеденчески. Няколко са насоките:
1.Основната идея на КПТ е засегнатия да се срещне със ситуацията или обекта на неговия страх.  
2. Много важно е да се помогне на засегнатия да осъзнае безсмислието на ирационалните фокуси
3. Третата идея на КПТ е, че натрапливият ритуал трябва да бъде подтиснат и впоследствие прекратен. Всъщност това е опит да се прекъсне прочния кръг.  
4.Важно е да се работи за самочувствието на човека, за утвърждаването на Аза му, за  възвръщането на себеуважението и спокойствието му. Не трябва да забравяме, че тревожността във фона на личността е много важен фактор за поддържане на обсесивния статус. Тези хора се усещат различни, неприети от останалите поради странностите им, нехарасвани и поради това се самоизолират и стават все по-страни.
5. Не по-маловажна задача е да се изградят здрави, нормални поведенчески модели, около които човека да започне да възстановява живота си.

3.Дълбинен анализ: Задачата му е да извади от подсъзнаваното в съзнаваното онези интрапсихични кохфликти, които са породили страховете. Ненамерилите решение конфликти са  тези, които търсейки решение и оставайки неразрешени, създават основата за характера и свързаните с него страхове. Аналитичната работа е дълбинна работа с позсъзнанието и поради това се извършва от обучен терапевт.

4.Работа с  характеровия блокаж на пациента: Това е работа във фона,  терена, който е станал почвата за израстване на „отровното цвете ОКР”.  Това е ключов елемент от терапията. Важността на работата с характеровия блокаж се дължи на факта, че това е пътя за намаляване на интензитета на ирационалните страхове и оттам на обсесивния импулс, който е трудно преодолим /да бъде спрян/ при тежка форма на ОКР.  Фокус на тази терапия е доверието и недоверието. Работи се с всички характерови дефицити. Това може да се извърши само от обучен професионалист.

С какво можете да си помогнете сами?
За тези от вас, които четат тези редове и са с това заболяване е важно да разберат, че са много  нещата, които сами можете да правите. Важно да разберете, че вашата активност в случаите на ОКР е много важен компонент от терапията ви.

Първият компонент е вашата мотивираност. Застанете пред себе си и си дайте сметка, искате ли наистина да се справите с това състояние или не, и ако искате, какъв е мотива. Ако искате, започнете работа с това желание. Повтаряйте си го всеки ден. Можете да ползвате техники за утвърждаване много успешно. Защо? Защото само силното желание може да ви тласне силно напред към вашето здраве.

Вашата активност е следващия елемент. Много важно е да наситите живота си с активности и дейности, които да освежат живота Ви, да ви раздвижат и да го запълнят по един ангажиращ ума ви начин, далеч от натрапливите мисли, далеч от тревожността.

Колкото повече от тези активности се превърнат процентно в истински ваши житейски модели, толкова повече те ще изтласкват нездравите обсесивнокомпулсивни модели и ще ги заместят. 

Много е важно да  харесвате и приеме тези активности.Какви може да бъдат те?
Спортът е много важен фактор за вашето добро самочувствие. Важно е това да е спорт по възможност на открито и да е спорт с натоварване. Това са аеробните спортове – тичане, плуване, аеробика и др.. Те дават добро отражение на тревожността. Спортът, е необходим в случая да раздвижи цялото тяло, който вследствие положените усилия, увеличава кръвооросяването на тъканите и органите и помага да започнете да дишате дълбоко. Не забравяйте, че всички тревожни състояния са съпроводени с повърхностно дишане, което постепенно се отразява нездравословно на тялото ни и засилва допълнително тревожността.
Изградете си дневен режим, който включва час на ставане, гимнастика, график за работа/учене/ и т.н.
Мероприятията за социализация са много важен елемент от вашето лечение, изграждането на нови познанства също.
Практикуването на йога значително ще снижи напрежението и оттам ще намали и обсесиите, но не забравяйте, йога не е терапия. Йога не работи дълбинно и не отстранява причините за проблемите.
Създаването на такива нови поведенчески фокуси носи следните ползи:
- Измества вниманието от ирационалните фокуси към здрави потребности, като идеята е постепенно те да бъдат заместени.
- Изгражда нужния ред и спокойствие в живота на човека, нарушен и тревожен от хаотично възникващите обсесии и ритуали и намалява тревожността.

Ако сте с това заболяване Не се отчайвайте! Вярвайте че ще се излекувате! Отчаянието е най-големия Ви враг. Много можете и сами да си помогнете, а с терапевт можете да махнете обсесиите и ритуалите завинаги от живота си. Категорично считам, че това състояние изисква специализирана помощ. Просто се изискват усилия, упорство и вяра.